苛养菌及少见菌的药敏实验及报告 杨青

• 關於CSI上科研局及掃監局藥品規範問題的集中報告
• 實驗室依據CSI文件進行藥品測試
• 針對各種細菌的藥品方案，特別是科揚菌和少見菌
• 關注不同檢測方法的使用情況
• 對臨床上耐藥性細菌的應對與藥品測試的重要性

關於我們CSI上關於這個科研局以及掃監局的一些藥品規範的一些問題跟報告集中上面的一些問題，

那麼大家都知道CSI上是我們相當有我們布斑的一個標準，所以我們實驗室都是按照CSI上的這個文件來做我們各種群的藥品。

那麼關於CSI上面我們可以看到它有各種的這個相關的文件來規定我們哪些細菌是要根據什麼樣的版本，包括我們藏感菌目的細菌像重力甲鵝，鵝，鵝，鵝，鵝以及鵝，鵝，鵝，鵝洋蔥這些我們比較常見的這個非鵝菌，包括葡萄球菌、藏球菌這些我們大部分都是參照我們的M100來做的。

那麼實際上除了M100，大家比較熟悉以外，實際上我們可能還有一些比較相對比較少見的，但在臨床上面的意義又不是那麼特別明確的一些細菌，它把它包在M45裡面。

那麼M45目前我們能夠拿到的是2016年的版本，最新的一個版本。

那麼包括這個分子感菌、輪卡菌還有其他一些放鮮菌的這個藥品它是放在這個M24裡面。

那麼還有包括一些增菌的一些藥品像我們今天下午有很多專家在講這個增菌，包括念珠菌石鑽增菌，包括一些遮點，一些流行病菌的一些問題。

所以我們可以去找相應的一些細菌的文件去做我們這些相應的一些菌除了幾種藥品。

那我們今天呢主要是關於這個科揚菌以及少見菌的一些藥品的問題。

那我們臨床上比較常見的科揚菌大家非常清楚像柔感濕血感菌、腦膜炎那是菌靈球菌以及肺炎鏈球菌，還有其他一些草率色鏈球菌、肥大濃水鏈球菌。

那麼這些細菌現在來講，它在我們普通的MP平板上面它是不能伸長或者伸長不良，所以下面需要添加額外的一些營養物質，或者通過提高它的愛養化碳濃度，延長它的服務時間來做它的藥品實驗。

那麼也可以做這個隨便擴散吧，也可以有MRC值這個判斷的標準都是有的。

那麼這張表格裡面，我羅列了一下就是我們常見的科揚菌的一些藥品的方案，包括它這個你用指片擴散法還是用微量測試法取得選擇的一些培養機，包括它最基種物的一些富裕的一些要求，

包括我們在做藥品的時候富裕了一些氣體的環境，富裕的時間，推薦的這空菌珠在這個表格上都進行了一個簡單的這麼一個羅列。

這是耐斯菌的，包括臨病耐斯菌、腦膜炎耐斯菌的一個藥品的一個方案的一個羅列。

那麼臨病耐斯菌比較特殊，它如果用西斯法去做的話，不能用微量耐斯菌去做，只能用瓊茲西斯法，因為它這個靈球菌在羅上西斯法裡面它非常容易發生致隆，所以它推薦的是瓊茲西斯法來做的。

那麼我們簡單來看一下肺炎鏈球菌。

那麼大家非常清楚，肺炎鏈球菌的話，我們在做清霉素藥品結果的時候，我們不能用清霉素的指片直接來做，所以我們用威克的本作細菌指片來預測清霉素的一個敏感性。

如果你這個指徑帶領20毫米，那我們可以提示清霉素敏感的相當於它MIC只能小於0.06；如果是小於0.19的話，那麼就要測定清霉素的一個MIC值。

那麼這裡面另外特別提到的就是說佩薩萊堂索，除了這個頭包露臨以外，它都是需要測MIC的，所以很少有這個指片法能夠來做這個藥品結果的。

那麼另外裡面西斯法也非常強調的就是說，這個分離的菌珠的部位非常的重要，如果是來自於腦膜炎的分離的菌珠，它是需要參照腦膜炎的判斷標準來做的，如果是其他部位的，那麼這樣它是要根據腦膜炎跟非腦膜炎的標準來提供兩個藥品的結果。

那我們也知道，清霉素實際上它有三個藥品結果是有三個判斷標準，所以我們在我們的報告當中，我們基本上可以看到我們這個清霉素往往是有三個的判斷的標準，三個判斷的結果根據腦膜炎、非腦膜炎也分成這個給藥的方式，通過靜脈還是給口服給藥，它的折點都是不一樣的。

那麼這裡面我們特別強調的就是，以往我們說的清霉素敏感的這個肺炎鏈球菌的話，實際上我們都說這個它清霉素敏感，那麼對其他一批當上素都是敏感，那這個折點指責應該是0.06。

這個折點我們不能參照小於等於2來做，如果參照小於等於2這來做的話，那可能我們就像看我們劉曉玲教授報道的像清霉素耐藥的肺炎鏈球菌就非常低，只有1.2%全裹對吧。

但實際上這裡面我們可能會看到一些像傷害草包菌素，甚至是耐藥的對吧，所以這個會出現一些矛盾的一些結果，但這個解釋標準可能是不一樣的。

那麼另外對這個左仰不殺心來講，它敏感可以報告墨西沙辛敏感，但是呢，墨西沙辛的要敏感的結果不能來推測左仰不殺心的這個敏感。

那麼對於清霉素耐藥的話，它主要是因為清霉素結合蛋白發生突變了以後跟抗菌藥物的這個清合力下降所導致的。

那麼肺炎鏈球菌當中，它有六種清霉素結合蛋白，五種高分子量的一種低分子量的，這麼不同的清霉素結合蛋白發生突變，它可以導致這個清霉素這個蛋白發生突變的技術上再發生這個摩爾M基因的突變，

的話呢它除了對於清霉素高水平耐藥以外，也可以導致三代頭包菌素的一個高水平耐藥。

那麼對於大環之類的耐藥的話呢，主要有兩種機制，一個是把外點的改變，還是外排棒，那麼把外點改變的話往往又分成這個結構型的，還有一個幼島型的，所以我們需要用DCM來區分這個幼島型的還是一個結構型的一個改變耐藥機制。

那麼對於其他一些鏈球菌，實際上我們特別要區分的就是曹律師鏈球菌跟裴達隆學鏈球菌，它的解釋的標準判斷的標準是不一樣的，而這個指片法來講它只是用於這個裴達隆學鏈球菌，不能用於這個曹律師鏈球菌，不然探親媒體的藥物答錯沒錯也都是只能採用MRC。

其他的話呢，可以採用這個指片法跟MRC可以來做的，所以這個裴達隆學當中我們一些小菌糯的。

所以我們要有些人是要把它歸到這個曹律師鏈球菌裡面，所以這個判斷的時候非常重要。

我們說裴達隆學鏈球菌的小菌糯這個菌糯小於0.5毫米的要歸到這個曹律師鏈球菌，但這個有時候我覺得是很難去判斷，有時候所以這個有時候也比較困難。

那麼流感視覺感菌我覺得在我們灰道標門裡面分離得還是比較多的，但是我們也知道流感視覺感菌現在灰道裡面它也可以定持菌，所以什麼情況下就要去做藥品實驗，所以大家也可以去看一下。

那麼在做流感視覺感菌藥品的時候，很重要一點就是這個菌玄葉非常重要，如果你這個濃度我們說相上的要求是0.5克麥斯單位，但要我們調調0.5克麥斯單位的話，有時候濃度可能偏高的，因為這個流感視覺感菌的菌體比較小，所以它往往你派到0.5克麥斯單位的話，它可能濃度會偏高。

那麼濃度高了以後可能就會導致這個裴達隆學鏈球菌，它一個假性的耐藥，所以這個裡面特別要注意。

那麼這裏這個腦極業的這裏推薦了只做暗變細菌上代荷包菌素每路偏暖的藥品結果。

另外在這個二年的時候，它刪除了阿摩西林加克拉維，雖然這個紙片的一個折點這個紙片的這個折點，但是還是保留了暗變細菌加索巴山的這個折點。

那麼這個流感視感菌對貝拉湯素耐藥機制裡面大家也知道，它最主要是產貝拉雷西安眉，所以暗變細菌是耐藥的，但是呢，韓美的複合之際它可以表現為是敏感，這是最常見的，但一種少見的暗變細菌是耐藥的貝拉雷西安眉是陰性的。

那麼這我忘記了，它輕微素結合蛋白發生突變所導致的。

那麼這個呢，對韓美的複合之際呢，也都是耐藥的，包括這個口服的投胞菌素的藥物也都應該包括耐藥。

那麼還有一種是暗變這個貝拉雷西安眉是陽性的，但是阿摩西林加克拉維是耐藥，那麼這裡面是可能除了產沒以外還是有合併這個輕微素結合蛋白的一個突變，所以它也是對韓美的複合之際以及投胞菌素的藥物可能也會出現一個高的MRC值。

那麼相對來講賀兩種的耐藥機制呢，相對比較少見。

當然實際上我們可以看看我們那叫先生王的一個數據2021年，實際上我們可以看到對於這個暗變西林流感視覺感覺耐藥率是71.3%。

當然實際上我們可以看到是暗變性加18%的耐藥率是33.1%。

實際上這個從這個耐藥數據來看的話，似乎我們這個這個暗變西林加18%還沒的複合之際耐藥是比較高的。

那麼這個意味著是我們的藥品的方案是不是有藥品的方法是不是存在了一定問題還是說我們國內還真的是出現了這些所謂一些清霉素結合蛋白突變所導致的一些耐藥。

但是因為我們對這方面也沒有進行去研究，但我們可以看到阿牧新加克拉維桑的一個耐藥率是比較低的。

這兩個還沒的複合之際數據差異還是比較大的，所以這個是不是還有其他問題。

那麼臨病耐磁菌的話，我們也知道它常規的是不需要取出藥品實驗，往往如果你對這個治療失敗的情況下取出了藥品實驗的，

那麼另外呢，就是說頭髮取鬆是沒有耐藥責點，但也發現有頭髮取鬆MIC是偏高了一些菌質的出現，所以也增加了阿奇梅素的止偏法給MIC的這個責點。

建議可以用頭髮取鬆去對一些難治性耐藥的這種這種比較耐藥的或是治療效果不好的靈球菌可以聯合治療。

那麼對它的耐藥機制來講主要是一個產煤，也可以清霉素結合蛋白發生突變所導致的。

那麼老胃耐磁菌常規也是不需要取出藥品實驗，但是對這個生物安全的要求是比較高的。

另外也有發現一個清霉素對腦膜炎耐磁菌MIC是偏高點的報導，但是這個臨床意義並不是很明確，因為腦膜炎耐磁菌對腫體來講對清霉素還是非常的敏感，還是非常敏感的。

那麼前面講的都是一些科揚菌，那麼另外在M45裡面實際上我們還可以看到一些少見菌的一些藥品的方案。

那我這張表格上列的是像一些我們在環境這個環境或者口腔皮膚黏膜，我們經常會分離到了一些陽性菌或者陽性感菌的一些細菌。

那麼這些細菌多數情況下我們是不需要去做藥品，因為它很多時候不會引起的感染，但不引起的感染，但是如果是來自於一些免疫地下，我們一些血流感染，這種生物組織感染病實際上還是可能需要去做一些藥物實驗。

那我這裡也羅列了它的藥品的方案，都是情況下都是要添加這個麻血， 而且都沒有這個止偏法的這個折點。

所以都要需要用微量垃圾吸濕法來做，所以這個在我們常規的實驗室裡面去做這樣的菌族的藥品就比較麻煩。

那麼另外一個就是像這個片球菌屬跟這個明川豬菌屬，也能叫這個無色藻菌屬，所以這兩個菌陽性球菌的比較特殊，它主要是對萬果梅樹，包括替考爛寧，它可以表現為這個高水平的彈藥，這個是要特別注意。

所以這個菌種鑑定得非常重要，那麼另外一個呢，這兩個菌怎樣，它對青梅樹跟暗面細菌是非常敏感的，但是對頭包取鬆它可以表現為是彈藥的。

所以跟青梅樹的藥品結果，它會出現一些矛盾的結果。

那麼另外還有一個泛陽菌屬跟顆粒鏈菌屬，這個呢怎樣我們在臨床標本當中特別在血液裡面，實際上我們還是能會經常遇到的，因為它這兩個菌現在要求比較高，所以在我們這個分裂的過程當中，我們可能會有時候會漏掉。

所以你血肺炎陽性了，突然看到陽性球菌轉到循環上，如果不斬的話，那麼可能我們需要做一個點種衛星的實驗來提高這個減出力。

那麼這個兩個菌呢怎樣，在臨床上面還是比較重要的，因為它是引起感染性希臘莫原的一個重要的一個自兵菌本線報導的時候，它比潮力士鏈球菌跟長球菌的作用這個發生力可能還要更高。

所以這個我們國內的感覺沒像本線報導這麼感覺這麼厲害， 那麼它治療上面它是推薦是用跟清大美術去聯合治療的。

那麼這裡面也需要注意的就是它對於清美術MIS是小於0.12的時候，它認為呢是可以單用必須要去聯合，但如果是MIS在0.25的時候你可以去聯合，但如果大於0.5的話，那就必須要跟胺基長核藥物去聯合，但它的折點是小於等於醫事敏感，這個折點可能還是不太一樣，

但是呢在這個美國的心臟協會裡面，它有不同的推薦方案。另外還有這兩個菌，它對缺陷發揚菌，它對頭包取鬆是比較敏感，但批凌潮力士鏈球菌，它對頭包取鬆的敏感性也是不一樣的。

相對來說，即使在清美術敏感的情況下面，它也可能會出現頭包取鬆這個頭包取鬆不敏感的菌株也是可以的，也是可以的。

那麼另外一個就棒感菌，像棒感菌我們比較熟悉的是這個白猴棒感菌這樣，在我們臨床上面分離的機會也比較少，特別是鏟圖住我們更少，這樣那麼這個文代棒感菌怎樣，我們在臨床標本當中經常會分離到，包括我們灰道標本，包括我們一些血流裡面也會分離到。

那麼以往我們確實都是把它當成污染菌來看到的會比較多，但這幾年我們也確實看到了，包括我們自己臨床上面也確實遇到了一些文代棒感菌引起的一些感染，包括我們引起的這種感染性的細膜炎。

而且它最生物非常大，最生物非常大，進場也比較快，包括我們這個病人這個一個嚴謹上面的一個感染也比較厲害。這個病人怎樣，它是也比較對這個兒子太疼愛了，拿著這個指甲刀給這個兒子剪那個指甲以後，然後再去剪它眉毛上那個東西，結果剪完了以後就感染，這個進場非常的快。

但是這個病人我們反覆去培養，加上農業去做培養，都是文代棒感菌，所以這個包括一些糖尿病毒的病人當中文代棒感菌可能引起感染也是有的，包括灰道感染實際上我們也看，但確實是還是有部分病人可能是有文代棒感菌引起感染的。

所以對文代棒感菌的臨床意義我覺得還是值得大家去進一步地去研究或者進一步地去關注，而且它的耐藥性是非常強，基本上我們從體外藥品來看，基本上只對這個萬物美術這個靈賴瓢這些比較敏感，對其他的一些頭髮菌碎藥物，包括碳器沒消毒，往往都是非常耐藥的。

那麼另外這個方案裡面，我們可以看到是一個相對來說在臨床上比較重要的一些感一些細菌，包括產丹和細胞的細菌，也是只能用勒紗西斯法，但在有開始的標準裡面它是有指偏法的標準的，但它的這個方案可能跟勒紗西斯法跟實際上推薦方法培養這個基因是要求的是不一樣的。

那麼還有一個諸紅斑丹毒製菌，它往往引起的是一個類丹毒的一個表現，局部的風物字眼。

那麼諸紅斑丹毒製菌最重要的一個特點，它是對萬物美術也表現為是一個天然耐藥的，也可以用勒紗西斯法來做，但常規情況下它是不要的是藥品，因為它對我們常用的抗菌藥物也都非常的敏感。

那麼黑格旋，我們也知道，這個在我們臨床的血流感染裡面也是比較重要的一個菌株。

那麼像優猛羅感菌它推薦是用窮之西斯法來做，必須要這個， 而且這裡面特別強調就是這個洋學的不能用新鮮的洋學來做配窮之，必須要用這個比較成就的。

它建議是兩周以上的， 那麼克拉美術的指偏法也是有判斷的標準，小一點點二十二十名判斷為是耐藥的，但如果是這個它不能去判斷它敏感，如果你敏感的話，可能還要需要其他方法來確認。

那麼慘淡和細胞的細胞大家非常清楚，它對頭包菌树的藥物表現為天然耐藥，所以首選的看菌藥物我忘了是青梅树的藥物，而且現在是很少有耐藥的菌株出現，但是你一定要注意它的折點不能用這個葡萄球菌的折點來解釋。

你用葡萄球菌直接折點來解釋，它就會變成耐藥，那麼朱鴻貝蘭前面也提到了，它對萬古梅树安吉堂岡藥物是天然耐藥，但對佩萊堪树對葡萄藥物都是非常敏感的。

那麼黑格西瓜菌的話，它引起感染性的敏感，一個非常重要的一個病原覺，而且它引起了碎生物，往往會比較大。

所以它往往會非常容易脫落，形成這個酸菜的，那麼對這些藥物細菌怎樣常規只需要去做佩萊堪树的纖維就可以，因為對於其他的看菌藥物，它還是非常的敏感。

那麼幽紋流感菌裡面在施壓上標準裡面，它只有這個卡拉米树，它是有這個折點。

卡拉米树它是有折點的，而且也文獻報導， 就是說卡拉米树的藥品的結果跟臨床是非常密切相關的。

如果你做出來是敏感的，跟藍藥組去比的話，那個療效完全是沒有明顯差異的。但是假銷做，我們也知道是因為這個幽紋流感菌那個非常重要的抗菌藥物，但幽紋流感菌的這個藥品的結果，這樣跟體內的臨床療效相關性是比較差的。

就是你做出來的那藥，但跟這個做出來敏感的這兩組療效上差異沒有明顯的這個差異。

那麼卡拉米树也可以用這個前面講， 也可以用紙片法來判斷也是可以的。

那麼這個就是還有就是在我們臨床上面也是相對比較常見，但這類方法就是說我們除了用這個肉湯西斯法來做以外，實際上我們還可以用這個紙片法來做，它也給出了這個紙片法的一個給這個培養機，以及它的服務的條件，包括它的這個判斷的這個折點，在這個M45上都是有的。

那麼這類細菌呢，實際上我們也可以去看一下，就是說卡塔莫拉菌，我們知道它90%以上都是產貝拉類纖維的，所以對卡塔莫拉菌來講，實際上我們做一個沒就型的也不需要去做產貝藥美食菌，因為它對韓美的複合之際對二三代投胞菌素，這樣它都非常敏感。

也不需要，除非你做流行病學監測，那我們可以去做一些藥美食菌；那麼像巴斯德菌往往跟我們動物的一些咬傷引起舉步的一些感染是有關係的。

那麼這類細菌，實際上它的藥品也不需要產貝的作，因為它對清明素的藥物、廣泊的投胞菌素的藥物，素狂素的藥物不可能藥物，它可能會出現部分的藍藥。

所以這個產貝的藥品誰要是不需要做， 那麼還有空腸彎曲菌跟大腸彎曲菌也是一樣，它對這個產用的這些藥物也都是比較敏感，但是主要注意的是，它對清明素跟投胞菌素的藥物，它是天然藍藥的，這也是不一樣。

對於羊胚也有很好的一個抗菌火性。

那麼這裡面還有一個像七彈胞菌跟胡菌素，像這個在我們臨場標本當中，我們覺得還是會經常分離到對吧，特別在長道。

那麼對長道內分離到的七彈胞菌素跟胡菌素，實際上就是說常規也是不需要去做藥品，特別是七彈胞菌，它往往是一個自現性的腹瀉，所以它你用抗菌藥物可能關係都不是很大。

但胡菌素裡面不一樣，包括火藍胡菌，它如果你用抗菌藥物是可以能夠明顯縮短它的病程，減輕它的病情的嚴重度。

那麼七彈胞菌素跟胡菌素的折點才都是參考了我們這個腸感菌目系菌的折點。

所以我們可以看到，它在16年的這個對頭胞菌素的藥物的折點，以及碳精美細的藥物的折點，都是參考了參考這個腸感菌目系菌進行的這個修改。

但這裡面就有一個問題出來了，這前面我們王輝教授也提到了普克人藥物，它對腸感菌目的系菌在19年，我們的折點是進行的更新的，進行的更新的，包括這個童假腸胞菌裡面也是進行更新的。

那麼在腸感菌目的系菌裡面至少在實際上目前的標準當中，它是沒有說要進行更新的。

那麼對這個腸感菌氣氮包菌跟胡菌屬的這個腸痕藥物的折點，有沒有必要需不需要跟著這個腸感菌目的系菌去走，我覺得可能還是需要去，可能是需要去跟著腸感菌目的系菌去走。

因為我們可以看到現在有很多的文獻來報導對這個互亂國菌來講，互亂國菌來講，如果你去用這個目前的折點去判小點一的敏感去判斷的話，實際上它這個很多的一些紙片法或者一切的出來，它的MRC一直在0.25的情況下面，如果你用這個去用環瓶，要環瓶這個環瓶上興去治療的時候，它的細胞的這個細菌的清除力不到10%。

也就意味著你按照這個小一等一的這個折點去去去判斷的話，我們可能還是會碰到一些失敗的一些病例，

你不能把一些突變的一些那要捲出的這個篩選出來。同樣在這個氣氮包菌屬當中，也是碰到這樣的問題，就是說你這個住在敏感的按著目前的這件判斷是敏感的治療可能也會導致失敗的。

所以從這個角度來講，我們可能儘管我們拿到的是2016年的標準，可能還是需要根據這個腸感菌膜的判斷的標準去給它更改更新，還是有必要的，有必要的。

那包括這個特質清也是一樣，也進行更新的。

那麼另外一個問題，比如說我們看這張報告單，實際上是在我們做這個培運的培訓過程當中，我們一個臨床要師來問我們，就是它這個病人是一個這個蜂窩之眼裡面，還有一個骨折病人裡面，在傷口的分泌物裡面培養到一個四水七彈胞菌。

那麼它的疑問是什麼？就是這個四水七彈胞菌，我們可以看到它對頭胞它一定是敏感的，頭胞比誤也是敏感的。

但是我們可以看到它對雅安佩南跟美洛佩南MICs都是大於等於16，對吧，它大於等於16。

它的疑問就是說，你這個四水七彈胞菌，為什麼對碳清沒消是耐藥的，但是對上代頭胞菌素，包括安全的這些都是敏感的，你這個要命結果是不是有問題，是不是有問題的。

實際上這個要命結果是沒有問題，是沒有問題的。

我們可以看到在這個四水七彈胞菌當中，實際上它最常見的一個碳清沒性，是沒在也屬於這個精水沒叫CPHA，

那麼這個CPHA它比較特殊，它只屬於碳清沒消，不屬於清沒素跟頭胞菌屬於腰。而且這個CPHA它只存在四水七彈胞菌、維斯七彈胞菌跟檢視七彈胞菌當中，臀死七彈胞菌當中它沒有報導。

但實際上我們去做，因為我們也做過一部分四水七彈胞菌的一些要命，但我們去做的時候，似乎這個CPHA的血代率也沒有我們想像中那麼高。

但是確實我們可以去看到，這樣子的話對四水七彈胞菌來講，像你選擇碳清沒性的藥物也不見得說很合適，還是還沒的複合之際，可能還要比它更好，

因為在我們臨床上面，我們也碰到過這樣的案例，我們有一個小男孩血藥科的病人，力氣的病人用碳清沒性藥物治療效果不好，實際上換成還沒的複合之際以後效果就比較明顯。

所以這個還是需要注意的。

那麼另外一個呢，就是四水七彈胞菌在治療的過程當中，它也可能會產生這個胰部性命，幼稻產生胰部性命的問題，所以這個也需要去做重複藥命，跟我們其他見到的產胰部性命的菌株也是一樣的。

那麼還有一個力波紋菌株，是這個所謂的潛在生物恐怖的病原菌，這個我們可能常規的顯示更不可能去做這樣的一些菌株的一些藥命，但在這個M45當中它還是提供了這些菌株的一些藥命的方案。

但是這些方案我們可以看到，也通常也都是要都必須要用這個微量當上西斯法來做，它是沒有指偏法的。

但這個呢在我們常規實驗室是不太可能去開展去這樣的，包括我們比較實驗室裡面遇到比較多的布魯斯菌，對吧，我們通常情況下，只要菌種鑑定準確就沒問題，不需要去給它做藥命，因為這個確實非常容易引起我們實驗室的這個感染。

那另外我們再講一下這個奴卡菌的藥命。奴卡菌實際上我們也比較少見菌，我覺得這幾年實際上我們實驗室對奴卡菌的分離這個鑑定能力是在不斷提高的，所以我們基本上實驗室裡面都可以碰到奴卡菌感染這些病例，所以我們分離率還是相當的高。

大分的高，那麼對奴卡菌的藥命怎麼來做，實際上它在這個M23裡面它也是有相應的一個規定，它是建議推薦是用這個微量當上西斯法來做的。

微量當上西斯法來做，那麼它要求是這個菌因為奴卡菌它生長比較緩慢，所以它要求在這個水平板或者在貼紙平板上面，你要先給它浮浴上到七天等它充分生長了以後再去給它做配置菌菌去做。

你可以用這個MP肉湯沿用趨勵之水去做配置0.5個麥斯單位，但我們也知道這個奴卡菌的它是往往都是顆粒型的。

所以就很難去挑它的菌菌，所以我們往往需要用這個研磨棒，我用這個磁珠去拼命給它震蕩，配著比較濃的菌菌葉以後再給它靜置15分鐘，濃度給它先高一點，然後再給它慢慢稀釋去做，可能會相當比較麻煩一點。

另外它浮浴的時間也會比較久，往往需要浮浴3到5天，這樣的話，你可能容易，這個肉湯會乾掉。

所以這個時候你可以用樣本袋給它密封起來，這樣就防止水分的蒸發，用樣本袋可以給它密封，可能會更加好一點。

那麼這裡面我覺得還需要特別注意的，有些實驗室爆出來說華內藥物，耐藥率非常高，但實際上這個可能會有一定的問題，因為這個華內藥物我們去判斷它MRC值的時候，只要80%一直就可以了。

另外在這個製作紙片法的時候，它是有標準的，它是有給出的標準，大一對於35是敏感，小一對於15是耐藥的， 但是一定要注意到它的複方新入名的這個紙片跟我們常規的紙片的含量是不一樣的。

它是用到250微克的，但我們實驗室常規用的是23.75微克的，所以你這個藥物含量不一樣，你可能會導致這個藥品結果做到耐藥的。

所以這個你做到藥品的結果去解釋的時候，一定是要慎重，一定是一樣慎重。

那麼在MRC的2023年，這個版本當中，它對於農海捲的預期的藥品結果，藥品的模式它進行的修改。

因為農海捲怎樣群種鑑定非常重要，因為它這個藥品的模式往往跟群種是密切相關的。

所以你不做藥品也沒有問題，但你把群種，因為現在很多的醫院它都是有製浦儀，對吧，製浦儀怎樣，我們對農海捲的鑑定準確性，我覺得還是非常高的。

無非你把這個預期的這個值可能要稍微降低一點，我們是一點氣這樣，我覺得認為都是比較可靠一點點，可能都是比較可靠的。

所以大家去看一下，它這個耐藥的模式，如果跟耐藥的模式做出來不一致的，那往往可能藥品結果是有問題的，自己有問題的。

那麼總體來講，農海捲對這個富凡新農民，包括林奈專都是很少有耐藥的，因為我們自己做的結果也是這樣，很少也碰到這樣的耐藥群株。

所以這個群種的鑑定，我覺得非常重要。

那麼2023年它是有新的更新的，我就講到這裡，謝謝大家。